L'Afrique connaît actuellement un mouvement de promotion de la couverture sanitaire universelle (CSU). À défaut de pouvoir appliquer les modèles de protection sociale des pays riches, ce mouvement s'appuie en partie sur l'extension des mutuelles de santé communautaires (MSC). Pourtant, les MSC rencontrent un certain nombre de limites techniques et institutionnelles (Waelkens& Criel, 2004 ; De Allegri, Sanon&Sauerborn, 2006). Dans ce chapitre, nous nous intéressons à une autre difficulté qui découle d'un paradoxe. Les MSC en Afrique, bien que relevant de l'économie sociale et solidaire (ESS) du point du vue des principes qui président à leur création, sont cependant très diverses dans la façon dont leurs responsables et leurs membres se représentent les valeurs et les objectifs prioritaires. Derrière l'homogénéité apparente de ce secteur se révèle alors une certaine hétérogénéité qui rend difficile la convergence des initiatives mutualistes vers une extension de la CSU.
Nous présentons l'exemple du Sénégal où la promotion de la couverture maladie universelle, notamment par l'extension des mutuelles, est considérée comme un enjeu national majeur par les gouvernements depuis le milieu des années 2000. Nous mobilisons des données issues d'une enquête de terrain réalisée entre 2013 et 2015 auprès des mutuelles de santé et des acteurs et actrices institutionnel-le-s.
Bien que le terme d'ESS soit peu utilisé en Afrique de l'Ouest par les acteurs publics et actrices publiques et socioéconomiques, nous considérons que les diverses initiatives relatives à la promotion des MSC s'inscrivent dans cette approche.
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